Prof. Dr. Ümit Özekici

Korunma olmaksızın 1 yıl süreyle düzenli cinsel ilişkide bulunan çiftlerin gebe kalmaması kısırlık (infertilite )olarak tanımlanır.Normalde gebe kalmak amacıyla düzenli ilişkide bulunan gnç çiftlerde aylık gebelik oranı%20-25 civarındadır.Buna göre genç çiftlerin %85’ilk ,%93’ü ise ikinci yıl sonunda gebe kalabilmektedir.

Gebelikten doğuma kadar uzanan yol ise anatomik(yapısal), fizyolojik(hormonal) ve immünolojik (bağışıklık) etkenlerin tam ve karşılıklı etkilenimlerini içeren bir uyuma bağlıdır.Üreme organları yapısal olarak sağlıklı bir kadının düzenli hormonal etki altında her ay bir sağlıklı yumurta üretmesi ve yine spermiyogenezi sağlıklı ve dengeli bir erkekle cinsel birleşmede bulunması sonucunda çoğunlukla gebelik oluşur.Tabi bu arada her iki cinse ait immünolojil(bağışıklık sistemiyle ilgili) bir sorun olmaması şartıyla.Kısır çiftlerde erkeğe ait nedenler %40-50;yi kadına ait nedenler ise geri kalanını oluşturur.Ancak olgulardan yaklaşık %20’sinde hiçbir kısırlık nedeni ortaya konulmamaktadır.Bir çok epidemiyolojik etken kısırlığın meydana gelmesinde rol oynar.Bunlardan en sık görüleni her iki cinse ait üreme organları enfeksiyonudur.

Enfeksiyon ajanları içinde ise sık görülenler ,gonore (bel soğukluğu)ve cinsel birleşme ile iletilen mikroorganizmalardır.(klamidya üroplazmavs.)İleri yaş ,sigara ve alkol kullanımı ile uyuşturucu bağımlılığı, olumsuz çevre koşulları yine kısırlığa yol açan etkenler arasında sayılabilir.Kısır çiftler birlikte incelenmelidir.Bu amaçla ilk olarak her iki tarafın öyküsü alınıp fizik ve genital (üreme organlarına ait)muayeneleri yapılır.Daha sonra erkeğin değerlendirilmesi amacıyla bir spermiyogram(meni tahlili) istenir.Burada miktar ,koku,kıvam,sayı,hareketlilik,yapısal normallik ve içeriğindeki enzim ve şeker açısından normal ölçülere uygun olup olmadığına bakılır.Bazı durumlarda bağlantı kurmak için kan hormon düzeylerine ve immünolojik etkenlerin varlığında bakmak gerekebilir.

Kadının değerlendirilmesine de ovülasyon(yumurtlama) ve luteal faz denilen adetin ikinci yarısının incelenmesi ile başlar. Ovulasyon tayini amacıyla adetin belirli günlerinde alınacak kan öneklerine bakılarak overve hipofiz hormon düzeyleri , bazal vücut ısısı, ultrason(USG) ile folikülometri vaginal smear’in histopatolojik incelenmesi ve rahim ağzındaki hormonal değişikliğin mikoskopik incelenmesi yeterlidir.Hem erkeğe hem kadına ait imminolojik özellikler, sperm penetresyonu(spermin yumurta içine girebilme gücü) ve lokal enfeksiyon varlığını araştırmak amacıyla rahim ağzı etkeni (servikal faktör) incelenir.Rahim ağzı etkeni(servikal faktör) değerlendirildikten sonra rahim (uterus) ve tüplerin(Fallop kanallarının) incelenmesi ve bağlantılı olarak karın zarına(periton) ait etkenlerin araştırılması gerekir.Rahime ait nedenlerin kısırlığa yol açması daha ender görülen bir durumdur.Kronik iltihap (kr endometrit) ve rahim içi polip ve tümörlerde (myom vs) daha ziyade düşük yapma riski artar.Ayrıca düzenli adet gören bir kadında uygun süre ve dozda verilecek antibiyotik tedavisi sonucu kr. endometrit gelişme olasılığı azdır.Yapılacak endometrial sitoloji (rahim içi yıkantı sıvısının histopatolojik ve mikrobiyolojik incelenmesi) sonucu endometrit veya olası habis değişiklikler hakkında bilgi alınabilir ve histeroskopi eşliğinde yapılacak bir biyopsi ile tanı kesinleşecektir.

Rahim içi boşluk hakkında fikir elde etmek için radyoopak maddenin vaginal yoldan verilerek radyolojik görüntü elde etme esası histerosalpingografi isimli film çekilmesidir.Aynı film tubaların geçirgenliğini göstermek için de kullanılablir.Tubaların geçirilmiş ameliyat veya enfeksiyonlara bağlı zedelenme ve yapışıklıkları sonucu kısmi ya da tam tıkanması kısırlık yada sonucu istenmeyen bir dış gebeliği yol açabilir.
Tubaların ve diğer karın içi üreme organlarının ayrıca komşu organlarla ilişkilerinin araştırılmasında çağdaş ve etkin yol laparoskopi denen yöntemdir.Karın derisine açılan delklerden içeriye optik görüntü aygıtı yerleştirilerek batın içi incelenebilir.Bu sırada vaginal yoldan verilecek steril renkli bir madde ile tubanın geçirgenliği gözle de görülmüş olacaktır.Karın içi (peritoneal) etkenler; geçirilmiş enfeksiyon ya da cerrahi girişimlere bağlı yapışıklıklar ve işlev bozukluklarıdır.Endometriozis denen bir hastalıkta da bu tablo ortaya çıkabilir.Yine laparoskopi yardımıyla tanı konup olguların çoğunda aynı seansta tedavi de yapılabilir.tüm incelemeler sonucu elde edilen kısırlığı açıklayıcı bir neden bulunmayan olgular tüm kısırlık olguları içinde % 20’yi oluşturur.Bu gibi durumlarda mikroplazma enfeksiyonları , immünolojik ( bağışıklığa ait) etkenler , sperm penetrasyon testi(sperm yumurtayı dölleme yeteneği araştırmak için) lökosit antijenleri ve olgunlaştığı halde çatlamayan folikülleri(LUF) saptamak için ise seri ultrason incelemeleri yapılabilir.

Özetlemek gerekirse kısır bir çifte aşağıdaki olası etkenler bir düzen içinde araştırmalıdır.

1)Erkek etkeni
2)Kadın yumurtlama işlevi
3)Rahim ağzı etken
4)Rahim içi etken
5)Tubalar
6)Karın içi etken(peritoneal)
7)Bağışıklık sistemine ait etkenler(immünolojik)
8)Nedeni belirlenmeyen etkenler
Bu etkenler tıbbi veya cerrahi yöntemlerle yada her ikisiyle birlikte düzeltilmeye çalışılıp sonuç alınamıyorsa ,bu kez baş vurulacak yöntemler üremeye yarımcı olacak yöntemlerdir. Bunları sıalamak gerekirse;

AI(artifisyel inseminasyon)
GIFT(Gamet fallopian Transfer)
ZIFT(Zigot İntrafallopian Transfer)
IVF(İn Vitro Fertilizasyon)
PZD(Parsiyel Zona Diseksiyonu)
SUZI(Subzonal Sperm Enjeksiyonu)
ICSI(İntra Stoplazmik Sperm Enjeksiyonu)
Assisted Hatching(Destekli Yuvalama)
MESA(Mikrocerrahi Epididimal Sperm Aspirasyonu)
PESA( (Parkütan Testis Aspirasyonu
PETSA(Testiküler Sperm Aspirasyonu)
TESE(Testiküler Sperm Ekstraksiyonu)