Rahim içi yapay döllenme(Intrauterin-IUI)
Rahim içi ilk yapay aşılama hypospadiaslı( penis ucundaki deliğin normal yerinden aşağıda bulunması ve akış zorluğu yaratması) bir erkeğin cinsel ilişki sonrası kaçan spermini ısıtılmış bir şırıngayla toplayıp tekrar vaginaya verilmesi ile yapılmış ve istemli gebelik oluşumu izlenmiştir.Bu olaydan 4 yıl sonra ise işlem bu kez rahim içerisine gerçekleştirilmiştir.Uzunca bir durgunluk döneminden sonra uygulama 1930’dan başlayarak kısırlık olgularının önemli bir kısmında olayın anormal seminal sıvıya sahip erkeklerden kaynaklandığının gösterilmesiyle yeniden önem kazanmıştır.
Toplam sperm yoğunluğunun artırılması amacıyla yapılan çeşitli erken çalışmalar sperm hareketliliğini olumsuz yönden etkilenmiştir.Bunu önlemek için split ejekulat (iki aşamada sperm örneği vermek); aşılam sıvısının miktarını kısıtlamak, örneğin yumurta yolk sıvısıyla sulandırılıp dondurulması gibi önlemlerle bir ölçüde yan etkileri azaltılmışsa da gerçek anlamda bu ancak in vitro fertilizasyon ve embriyo transferinin bulunmasıyla birlikte genital sıvının özel besiyerleri ile santrifuj edilerek yıkanmasıyla başarılabilmiştir.Bu işlemde çeşitli besiyerleriyle yoğunluk farkı ya da kolonlama yöntemiyle en iyi kalitedeki spermlerin ayrılıp yoğunlaştırılması esası uygulanır.Bilinen yöntemle swim-up (yüzdürme) ; Percoll veya nycondenz (yoğunluk katmanlarına göre ayrışma vs.) gebelik elde etme arzusunda olan çiftlerin çoğunda sonu daha çok aylık gebe kalma olma olasılığı rölatif(bağıl) nedenlerle azalmış olmasıdır. Buna örnek olarak sperm sayı veya hareket azlığı , rahim ağzı etkeni , endometriozis, hafif adneks (yumurtalık ve tüpleri) yapışıklığı, luteal faz yetmezliği , nedeni belirlenemeyen kısırlık gösterilebilir.Tedaviye yanıt alınması açısından uygulama öncesi hasta ve eşi ana kısırlık nedenleri yönünden incelenir ve çoğu kez laparoskopi yöntemiyle kadının alt batın organlarının araştırılması yapılır.Yapışıklık ve endometriozisin tanı ve tedavisi böylece sağlanış olur.Klamdya, rahim ağzı kültür hatta gonore (bel soğukluğu) incelemesinin yapılması uygun olur.Spermin döllenme yeteneği, enzim gücü (akrozom reaksiyonu), ovumun plazma zarını delebilme ve nükleler birleşme gücü önceden yapılarak sperm penetrasyon veya zonası alınmış hamster yumurtalarında penetrasyon testi ile anlaşılablir.Böylece verilecek spermin işlevsel gücü önceden belirlenmiş olabilecektir.
Vaginada cinsel ilişki sonrası spermin rahim ağzı akıntısını delip rahim içine oradan da asıl döllenmenin gerçekleşeceği tüplerin ampulla kısmına ulaşması gerekir.Bu yol uzadıkça ulaşılabilen sperm sayısı azalacaktır.Doğal döllenme yerine aşılamaya başvurulaçaksa ampullaya ulaşan spermlerin sayısının rahim içi aşılamada rahim ağzı aşılacaktır.Rahim içi aşılamadan yarar sağlanacağı düşünülen durumlar arasında sperm kalitesi bozukluğu , sperm transport başarısızlığı , rahim ağzı düzeyinde lokal düşman bir engel bulunması karın içinde tahrik maddeleri varlığı sayılabilir.
Uygulama öncesi spermin hazırlanması özellik oluşturur.2-4 günlük cinsel perhiz sonrası spermin masturbasyon yada toksik olmayan bir prezarvatif içine boşaltıldığı ejakulat kullanılır.Eğer sperme bağlı antikor varlığı söz konusuysa split ejekülatlar sperm hazırlanılması önerilmektedir.Cinsel perhiz süresi, ejekülatlar 30 dakikadan çok bekletilmesi , beyaz hücrelerin fazlaca bulunması, kapasitasyon denen dölleyebilme yeteneği süresi ölü hücrelerin varlığı sonucu olumsuz etkilenemektedir.Sperm hazırlama kapasitasyon ve seperasyon(ayrıştırma) bölümlerini içerir.Bunun için santrifüj ve yeniden yoğunlaştırma gerekir.Böylece sperm hem içinde bulunduğu seminal sıvıdaki engelleyici etkenlerden uzaklaşarak fizyolojik bir olgunluk kazanır, hem de ortamın beyaz küre, bakteri ve atıklardan ayrılır.Ancak belirli hızın üzerinde santrifüj yıkıcı enzimleri, ortaya çıkaracak sperm tahribine yol açar, motilite oranını düşürür.Ortama çeşitli antibiyotikler eklenmeli ve sperm hazırlığından sonraki yarım saat içinde aşılama yapılmalıdır.Sperm hazırlama iki ana yönteme göre yapılır.İlk uygulama swim-up (yüzdürme)’dir.
Belirli besiyerleri içinde sperm 1-2 kez santrifuje edilir.Bu yöntem sperm sayı ve hareketliliğin çok az olmadığı ejakülatta uygulanır.İkinci yöntem sürekli olmayan yoğunluğu bağlı ayrışmadadır.Değişik yoğunluktaki percoll veya Nycodenz gibi solüsyonlar düşük hızda santrifüje edilir ve sperm, bakteri beyaz küre ve antikorlardan ayrılarak en iyi spermler çökeltilip toplanır ve aşılamada kullanılır.Bundan başka yaygın olmayarak cam yünü,rayon, steril pamuk filtrasyonu albümin graydan ve cephadex veya ficoll klonlama kullanılmaktadır.Uygulama sırasında hasta jinekolojik muayene pozisyonuna yatırılıp vaginal valfler yerleştirildikten sonra rahim ağzı steril serum fizyolojik ile silinir ve özel kateter yardımıyla rahim içine şırıngaya yerleştirilmiş spermler boşaltılır.Boşaltılan miktar 0.5 ml den fazla olmamalı.0.5 – 1 dakika süreyle silindikten sonra sperm hazırlandıktan en geç yarım saat içinde rahime yerleştirilmelidir.
Ovumun döllenebilme yeteneği 12-24 saat sürer.Eğer kontrollü over hipersitimülasyon oluşturulan olgularda uygulanacaksa çatlatabilmek için verilecek human koryonik gonadotropin (HCG) injeksiyondan 36-40 saat sonra aşılama yapılmalıdır.Bunun 12-42 saat sonra olmak üzere iki kez yapılmasını önerenler de bulunmaktadır.
Doğal sikluslar da uygulanabilir .Ovulasyonun oluştuğu USG veya hormonal değerlerin izlenimiyle belirlenerek uygulama gerçekleştirilebilir.Bu gün human menopozal gonadotropin ve hüman koryonik gonadotropin(HCG) uygulanarak yapılan kontrollü over hyperstimülasyon ile birlikte uygulanan uygulama en yaygın şeklini almıştır.Oligosperminin geleneksel tedavisinde varikosel ligasyonu ve hormonal tedavi verilir.Bunların bazen oranları değiştirilir.Oligoastenospermi ise (hem sayı hem e hareket azlığı) başarı için rahim içi aşılama önerilmektedir.Literatürde kendiliğinden erkek etkeni bozukluğuna bağlı durumlarda bile gebe kalabilme % 14-27 çivarında , aşılamadan beklenen başarı %20 ‘nin üzerinde olmaktadır.Hazırlanan spermin yapı hareketlilik ve sayı gibi özellikleri sonucu etkilemektedir.Genellikle porcoll veya nycodenz ile sürekli olmayan yoğunluğa bağlı seperasyon swim-up tekniği tercih edilmektedir.Aşılama yöntemiyle en başarılı sonuçlar ilk üç uygulamada alınır.Her ne kadar altı aya kadar aşılama önerilse de 5 ve altıncı aylardaki gebelik oranı gittikçe düşecektir.
.Rahim içi aşılama yönteminin bazı riskleri taşıdığı bilinmelidir.Kendiliğinden düşük %20-29 oranda ve özellikle süpervulasyon yöntemiyle yapılan sikluslarda görülür.
Benzer konu yok..